“가입자는 그대로인데 소송만 폭증”…상파울루 사설 의료보험 분쟁 10년 새 83%↑

[좋은아침] 브라질 상파울루주에서 사설 의료보험사를 상대로 한 가입자들의 소송이 지난 10년간 83% 급증한 것으로 나타났다. 가입자 수는 정체된 가운데 보험사의 보장 거부와 과도한 보험료 인상이 법정 분쟁으로 이어지는 사례가 크게 늘었다는 분석이다.

14일 브라질 유력 일간지 폴랴 데 상파울루는 상파울루대학(USP) 의과대학 산하 사설의료보험연구그룹(Geps) 조사 결과를 인용해 이같이 보도했다.

조사에 따르면 지난해 상파울루주 사법재판소(TJ-SP)가 선고한 사설 의료보험 관련 2심 소송은 총 2만771건으로, 2015년 1만1천347건보다 83% 늘었다. 지난해 상파울루주 법원은 평일 하루 평균 85건의 의료보험 소송을 심리한 셈이다. 올해 상반기에도 이미 9천71건이 선고돼 연간 소송 건수는 지난해 수준을 넘어설 것으로 전망된다.

연구진은 소송 급증이 가입자 증가와는 무관하다고 봤다. 지난 10년간 상파울루주 인구 대비 사설 의료보험 가입률은 약 40% 안팎으로 일정하게 유지됐기 때문이다. 인공지능(AI)을 활용해 올해 5월 선고된 판결문 631건을 표본 분석한 결과 최대 분쟁 원인은 ‘보장 거부'(30.4%)였고 ‘부당한 보험료 인상'(16.6%)이 뒤를 이었다. 두 사안이 전체 소송 원인의 절반에 달했다. 주요 거부 사례로는 고가 의약품 처방, 항암 치료, 외과 수술 등이 꼽혔다.

실제로 한 고령 가입자는 연령대 변경을 이유로 월 보험료가 754.11헤알에서 8천75.43헤알로 10배 이상 뛰자 소송을 냈다. 법원은 이를 ‘재산 몰수 수준의 폭리’로 규정하고 인상이 부당하다고 판단했다. 다발성 경화증 환자에게 의무 보장 대상인 고가 약물 지급을 거부한 보험사에 대해서도 법원은 “행정 지침이 의사의 전문적 처방보다 우선할 수 없다”며 가입자의 손을 들어줬다.

법원 판단은 소비자에게 압도적으로 유리했다. 지난 5월 선고 기준 보장 거부 소송의 83.8%, 보험료 인상 소송의 85.7%에서 가입자가 전부 또는 일부 승소했다. 연구를 이끈 마리우 셰페르 USP 교수는 “보험사들이 소송을 적극적인 경영 수단으로 삼고 있다”며 “법적 소송까지 가는 소비자가 극소수라는 점을 악용해 일단 규정을 어겨 보장을 거부한 뒤, 소송을 제기한 이들에게만 비용을 지불하는 방식”이라고 비판했다.

반면 대형 보험사들을 대변하는 전국보건협회(Fenasaúde)는 2022년 국가보건감독청(ANS)의 의무 보장 범위를 예시적 기준으로 전환한 법률 제14454호 시행으로 소송 환경이 변한 것이 원인이라고 반박했다. 협회 측은 “업계는 분쟁이 소송으로 번지기 전에 해결될 수 있도록 자체 분쟁 조정 기구에 투자를 지속하고 있다”고 해명했다.

사설 보험을 둘러싼 갈등은 공공의료보다 훨씬 심각한 수준이다. 2015년부터 2025년까지 상파울루주 법원의 사설 의료보험 관련 선고는 15만9천15건으로, 공공의료시스템(SUS) 대상 소송(5만7천824건)의 3배 수준이었다. 주 인구 4천600만명 전체가 공공의료 대상인 반면 사설 보험 가입자는 40% 수준임을 고려하면 사설 보험 관련 분쟁 비중이 유독 높은 셈이다.